Citymed

Gyakorlati tudnival�k a m�hnyakr�k elleni vakcin�ci�val kapcsolatban

A HPV elleni v�d�olt�sok magyarorsz�gi bevezet�sekor azon klinikai vizsg�latok eredm�nyeire t�maszkodhatunk, amelyeket a m�g szexu�lisan nem akt�v fiatal l�nyok, n�k k�r�ben v�geztek. Ezek az eredm�nyek egy�rtelm�en igazolt�k az olt�anyagban l�v� (HPV 16/18) v�rust�rzsekhez k�thet� tart�s fert�z�ssel �s r�kmegel�z� �llapotokkal (CIN1-2) szembeni 100%-os v�delmet.

Ez a védelem tart�snak bizonyult, amely az olt�s �ltal gener�lt magas HPV-16 és -18 elleni antitestszintekkel magyar�zhat�. Az olt�si sor ut�n 7,3 évvel HPV-16 esetén 13-szor, a HPV-18 esetén 11-szer magasabb antitestszinteket lehetett kimutatni, mint amilyet a természetes HPV-fert�zés gener�lt. A HPV 012 és HPV 014 vizsg�lat (1, 2) bizony�totta, hogy az olt�s �ltal gener�lt szérum-ellenanyagszinttel ar�nyosan a cervicovaginalis ny�kban is emelkedik az ellenanyagszint. Teh�t minél magasabb szérum-antitesttiter-emelkedést érünk el a méhnyakr�k elleni vakcin�ci� sor�n, ann�l biztosabban tudjuk kivédeni a lok�lis fert�zést, a cervicovaginalis ny�kba transsud�l�d�, emelkedett specifikus HPV elleni IgG-szintnek köszönhet�en.
A vizsg�latok igazolt�k, hogy az olt�s hossz� t�von is biztons�gos és a terhességre nincs �rtalmas hat�sa.

A kor�bbi klinikai vizsg�latok azonban nyitottan hagytak olyan kérdéseket, amelyeket a gyakorl� orvosoknak, n�gy�gy�szoknak mindennapi praxisuk sor�n gyakran feltesznek a betegek. A rendeléseken megfordul�, szexu�lisan m�r akt�v n�k gyakran kérdezik: �k miért nem kaphatj�k meg a méhnyakr�k elleni olt�st? Sok kolléga �gy véli, hogy aki m�r egyszer �tesett a HPV-fert�zésen, ott az olt�s m�r nem hatékony.
Olyan tévhitek alakultak ki a vakcin�ci�val kapcsolatban, hogy csak szexu�lisan még nem akt�v l�nyok esetében hat�sos; vagy aki m�r egyszer �tesett HPV-fert�zésen, azokn�l az olt�s m�r értelmetlen, tov�bb� id�sebb n�ket felesleges oltani, mert m�r nem reag�l az immunrendszerük.

Tények

Schwarz TF összefoglal� közleményében le�rta, hogy a magasabb életkorban (26–55 éves kor) a vakcin�ci� �ltal kiv�ltott ellenanyagszint többszöröse volt a természetes fert�zés �ltal gener�lthoz képest. A vakcina �ltal induk�lt antitestszint-v�ltoz�s pedig azonos kinetik�t mutatott a fiatal életkorban végzett vakcin�ci�val (2, 4) (1. �bra).

1. �bra. A bivalens vakcina �ltal induk�lt, HPV 16/18 elleni ellenanyagszintek v�ltoz�sa életkori felbont�sban, az id� függvényében (Az olt�skor szeronegat�v n�kr�l van sz�, akik az olt�si sornak megfelel�en kapt�k meg az olt�st.)

Az immunobridging elv alapj�n teh�t igazol�st nyert, hogy a 26 év feletti n�k méhnyakr�k elleni olt�sa hatékony az egyéni cervixcarcinoma elleni prevenci�ban.

A 2009 okt�berében a Lancet foly�iratban publik�lt kiterjesztett klinikai vizsg�lat az „ �tlag” n�i popul�ci�ban vizsg�lta az olt�s hatékonys�g�t. Az �tlag fogalma azt jelenti, hogy m�r szexu�lisan akt�v, kor�bban HPV-fert�zésen m�r �tesett, s�t, az enyhe fok� r�kmegel�z� citol�gi�j� (ASCUS, LSIL) lelettel rendelkez� n�kr�l van sz�.

A PATRICIA – HPV 008 – klinikai vizsg�lat anal�zise sor�n a bivalens vakcina (Cervarix) egyértelm�en bizony�totta hatékonys�g�t a méhnyakr�k elleni megel�zésben a kiterjesztett „�tlagpopul�ci�ban” is (5, 6).

A PATRICIA (PApilloma TRIal against Cancer In young Adults) randomiz�lt, multicentrikus vizsg�latba 18644, 15–25 éves n�t v�logattak be. A bev�logat�snak egyetlen kiz�r� kritériuma a klinikailag igazolt méhnyakr�k volt.
Az egyik karon a bivalens vakcina�val végzett olt�st (Cervarix) alkalmazt�k az olt�si sornak megfelel�en (0, 1, 6 h�) a m�sik karon hepatitis A elleni olt�sban részes�tették a n�ket.
Az �tlagos nyomonkövetési id� 34,9 h�nap, amelyet a 3. olt�s bead�s�nak id�pontj�t�l sz�m�tottak. (ATP-csoport-protokollnak megfelel�en kapt�k az olt�st.)
A teljes vakcin�lt csoportn�l (Teljes Oltott Csoport, TVC) a minimumfeltétel az volt, hogy a p�ciens legal�bb egy olt�st kapott.
A vizsg�lat sor�n olyan alcsoportokat is létrehoztak, amelynél nem min�sült kiz�r� oknak a HPV-DNS-pozitivit�s és/vagy az enyhe fok� citol�giai eltérés, függetlenül att�l, hogy az ATP- vagy a TVC-csoportba tartozott.
A vizsg�lat sor�n igazol�st nyert, hogy az olt�s hatékony (98-100%) az olt�anyagban lév� (HPV 16/18) v�rustörzsekhez köthet� s�lyos fok� r�kmegel�z� �llapot (CIN2-CIN3) megel�zésében, mind az ATP mind a TVC csoportban.
A bivalens vakcina (Cervarix) hatékonys�ga a HPV 16/18 fert�zéshez köthet� CIN2-vel szemben a TVC-naiv csoportban (akik az 1. olt�s pillanat�ban a 14 magas kock�zat� HPV-vel szemben szero- és DNS-negat�vak voltak), 98,4%-nak bizonyult. Ez az eredmény kiv�l�, hiszen volt olyan résztvev�, aki csak egy olt�st kapott.
A vakcina �ltal nem tartalmazott HPV-törzzsel fert�zött, enyhe fok� citol�giai at�pi�t mutat� n�knél az olt�s magas, 98%-os hatékonys�got mutatott az összes HPV-hez köthet� CIN2-vel szemben.
Az olt�s a TVC-naiv csoportban b�rmely HPV-törzs �ltal okozott CIN3-mal szembeni eredményessége 87%-ot ért el, amely r�vil�g�tott a kor�bbi vizsg�latok adataib�l ismert keresztvédettségre.
Nagyon fontos megjegyezni, hogy a TVC-naiv csoportban a bivalens vakcina – a kontrollcsoporttal összehasonl�tva – a méhnyakon r�kmegel�z� �llapot (CIN1-CIN3) miatt végzett m�téti beavatkoz�sok sz�m�t 68,8%-kal csökkentette. Ennek jelent�sége abban �ll, hogy b�rmely, méhnyakon végzett m�tét – ak�r hidegkés-koniz�ci�, ak�r hurokkimetszés – jelent�s mértékben emeli a koraszülés és a középid�s vetélés kock�zat�t.

Keresztvédelem

A HPV 16-os, 18-as, 31-es, 33-as és 45-ös törzsei együttesen felel�sek a méhnyakr�kok 82%-ért.

A TVC-naiv csoport résztvev�inél – akik csak a bev�logat�skor voltak DNS-negat�vak a 14 magas kock�zat� HPV-törzzsel szemben és esetleg csak egy olt�st kaptak – vizsg�lt�k a vakcina �ltal nem tartalmazott HPV-törzsekhez köthet� elv�ltoz�sokat is.
Ebben a csoportban a bivalens vakcina (Cervarix) hatékonys�ga a HPV 45-höz és a HPV 31-hez köthet� CIN2 megel�zésében 100%-nak bizonyult.
Az ATP-csoport résztvev�inél – akik a bev�logat�skor szero- és DNS-negat�vak voltak a HPV 16/18 törzsekkel szemben, és megengedett volt az enyhe fok� sejteltérés (ASCUS,LSIL) – a HPV-45-höz köthet� CIN2-vel szembeni hatékonys�g 100%-nak, m�g a HPV-31-hez köthet� CIN2-vel szembeni hatékonys�g 92%-nak bizonyult.
Mivel törzsspecifikusan vizsg�lt�k a végpontokat, elmondhat�, hogy a hatékonys�gi adatok meggy�z�ek a méhnyakr�k kialakul�sa szempontj�b�l a 3. és a 4. helyen �ll� HPV-törzsekkel szemben.
A HPV-45 a mirigyh�m eredet� méhnyakr�kok kialakul�s�ban a 3. helyen �ll. Az adenocarcinom�k az intracervicalis kiindul�suk miatt nehezen fedezhet�k fel enyhe fok� r�kmegel�z� �llapotban, �gy e daganatok megel�zésében �ri�si szerepet j�tszhat a méhnyakr�k elleni véd�olt�s.

2. �bra. A laph�mr�kok sz�m�nak csökkenése mellett az adenocarcinom�k sz�m�nak emelkedése méhnyakr�kbetegségben. A cervixcarcinom�k fiatalabb életkori incidenci�ja fokoz�dik, közöttük a rapidan progredi�l�, rosszabb progn�zis� adenocarcinom�k gyakrabban fordulnak el�, mint id�sebb korban.

A keresztvédelem összegzésével meg�llap�that�, hogy a bivalens vakcina (Cervarix), amely a HPV 16/18 törzsekkel szembeni 100%-os hatékonys�ga miatt 70%-kal csökkentette a méhnyakr�k kialakul�s�nak kock�zat�t, tov�bbi 11-16%-os többletcsökkentést tud elérni a cervixcarcinoma incidenci�j�ban a HPV 45-ös és 31-es törzsek elleni magas hatékonys�ga révén (4).

Biztons�goss�g

A PATRICIA tanulm�nynak is egyik végpontja a széleskör� popul�ci�ban alkalmazott olt�s biztons�goss�gi eredménye. Az olt�si compliance 97%-os volt, amely azonos a kontrollcsoportéval, s�t, megfelelt a bivalens vakcin�val végzett kor�bbi vizsg�latokban (HPV-001, HPV-007) tapasztaltaknak. Az olt�ssal együtt j�r� reakci�k megegyeztek a kor�bbi vizsg�latokban tapasztaltakkal.
Az olt�s helyén kialakult b�rp�r, esetleg duzzanat vagy f�jdalom h�rom napon belül elm�lt, és maradv�nytünet nélkül gy�gyult. S�lyos mellékhat�s vagy �jonnan fellép� kr�nikus betegség azonos sz�mban fordult el� a kontrollcsoportban, �gy egyik sem volt magyar�zhat� a vakcin�ci�val.
A véd�olt�s a teherbe esés képességét nem csökkentette, és nem jelentett kock�zatot a terhességre (5, 6).

Összegzés

A 2009 év végén publik�lt PATRICIA vizsg�lat kiterjesztette a HPV elleni véd�olt�s vizsg�lat�t azon popul�ci�ra, amelyben a résztvev� n�k m�r szexu�lisan akt�vak voltak, a bev�logat�skor éppen zajl� vagy kor�bbi HPV-fert�zésük volt, s�t, enyhe fok� sejteltérést is igazolt citol�giai leletük.

A kiterjesztett klinikai vizsg�lat eredményei meggy�z�ek abb�l a szempontb�l, hogy az olt�s hatékony az olt�anyagban (HPV16/18) lév� v�rustörzsekhez köthet� CIN2-3-mal szemben, b�rmely csoportban. A kor�bban HPV-fert�zött n�knél az olt�s alkalmazhat�, s�t, a HPV-naiv popul�ci�ban a vakcina �ltal nem tartalmazott HPV-törzsekhez köthet� CIN2-3-elv�ltoz�s megel�zésében nagyon hatékonynak bizonyult.

Igazol�dott, hogy az enyhe fok� sejteltérést mutat� citol�giai lelet� n�knél, akik az olt�si sornak megfelel�en kapt�k az olt�st (ATP-csoport), a vakcina az összes HPV-törzshöz köthet� CIN2-3-elv�ltoz�sok megel�zésében hatékony volt.

A keresztvédelem miatt (HPV-45: 100%-os, HPV-31: 92-100%) az oltott egyéneken a méhnyakon végzett m�téti beavatkoz�sok sz�ma közel 70%-kal csökkent, és az in situ carcinom�k incidenci�ja 87%-kal mérsékl�dött a kontrollcsoporthoz képest.

Ez a tanulm�ny természetesen még nem jelenti, hogy a méhnyakr�k elleni olt�st az alkalmaz�si el��r�sban le�rtakt�l eltér�en alkalmazzuk, de el�nyös lenne, ha a kés�bbiekben b�v�tenék az indik�ci�s kört .

Az olt�s popul�ci� szint� és egyén szint� hasznoss�g�nak eldöntésében a cikk sokat seg�tett. A serdül�kori popul�ci� szint� �toltotts�g (kötelez� véd�olt�s) jelent�s méhnyakr�k-incidencia-csökkenést eredményez, v�rhat�an 20 év ut�n. A fiatal n�k olt�sa - nem popul�ci� szinten - v�rhat�an rövid t�von jav�tja a betegség okozta morbidit�si adatokat.

A mai magyarorsz�gi méhnyakr�k okozta morbidit�si és mortalit�si adatok sz�momra egyértelm�en igazolj�k, hogy a cervix citol�giai sz�rése mellett a méhnyakr�k elleni olt�s bevezetése nélkülözhetetlen a betegség prevenci�j�nak jav�t�sa érdekében.

Irodalom

1. C.Pedersen, at al. Immunisation of early adolescent females with HPV type 16/18 L1 virus-like particle vaccine containing AS04 adjuvant. Journal of Adolescent Health 2007;40:564-71.

2. TF Schwarz, at al. Immunogenecity and tolerability of an HPV 16/18 AS04-adjuvanted prophylactic cervical cancer vaccine in women aged 15-55 years. Vaccine 2009;27:581-7.

3. Olsson SE, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Malm CH, et al. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007;25:4930-9.

4.T F.Schwarz: Clinical update of the AS04-adjuvanted H PV-16/18 cervical cancer vaccine, Cervarix. Adv Ther 2009;26(11):

5. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvant bivalent L1 virus-like particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase 3 double-bind, randomised controlled trial. Lancet 2007;369:2161-70.

6. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA) final analysis of a double-bind, randomised study in young women. Lancet 2009;374:301-14.

2010. janu�r 26. 09:05, kedd - Dr. Koiss R�bert
WebDoki

http://www.webdoki.hu/cikk.php?cid=57800

« vissza

Id�pont foglal�s

Id�pont foglal�s ›

A foglal�shoz regisztr�ci� sz�ks�ges.
Regisztr�ci� ›
Ha m�r regisztr�lt, az oldal tetej�n tal�lhat� link seg�ts�g�vel bel�phet.

Az orvos v�laszol

Tegye fel k�rd�s�t - �r�sban v�laszolunk �nnek K�rdezzen �n is! ›

Citymed orvosi port�l

bel�p�s

Gyakorlati tudnival�k a m�hnyakr�k elleni vakcin�ci�val kapcsolatban

Id�pont foglal�s

Az orvos v�laszol

Citymed orvosi port�l

bel�p�s

Gyakorlati tudnival�k a m�hnyakr�k elleni vakcin�ci�val kapcsolatban

keres�s

Id�pont foglal�s

Az orvos v�laszol