Citymed

Csal�dtervez�k v�d�olt�sai - b�r�nyhiml� �s rubeola elleni v�delem

Ma m�r t�bb olyan fert�z� betegs�get is ismer�nk, melynek lehetnek ugyan magzatk�ros�t� hat�sai, ha a v�rand�s id�szakban betegszik meg valaki, �m mindez elker�lhet�, mert a megel�z�sre van m�d v�d�olt�ssal.

A rubeola köztudottan ilyen fert�z� betegség, és az ut�bbi évtizedben m�r ide sorolhatjuk a b�r�nyhiml�t is.

Veszélyt jelenthet a magzat sz�m�ra az anyai hepatitis B fert�zés is, �m több mint egy évtizede m�köd� gondoz�si program biztos�tja a tünetmentesen a hepatitis B v�rust hordoz� édesany�k felkutat�s�t és a szülés kapcs�n az �jszülötteik hatékony immuniz�ci�j�t.

M�g a rubeola ellen ma m�r minden kisgyermek kap véd�olt�st Magyarorsz�gon, ez�ltal a fert�zés epidemiol�giai helyzete is örvendetesen j�, addig a b�r�nyhiml� esetében dönt�en m�s a helyezet: jelenleg is j�rv�nyos form�ban el�fordul� fert�zésr�l beszélhetünk.

Miut�n közös érdekünk, hogy minden vil�gra jöv� gyermek v�rt és k�v�nt ut�d legyen, érdemes a leend� édesany�k figyelmét arra felh�vni, hogyan kerülhetik el a ezeket a fert�zéseket a v�rand�ss�g alatt, ha esetleg a gyermekv�llal�sra készüléskor még b�rmelyikre fogékonyak lennének.

A jelen munk�ban a h�rom, véd�olt�ssal megel�zhet� �rtalom közül a b�r�nyhiml� és a rubeola fogantat�s el�tti, azaz preconcepcion�lis megel�zésének jelent�ségér�l és m�dj�r�l lesz sz�.

B�r�nyhiml� - övsömör

Sok tévhit és félreértés övezi ezt a kisgyermekkori fert�zést, és még kevésbé ismertek �ltal�nosan a nem gyermekorvos kollég�k körében a varicella-zoster v�rus okozta fert�zések feln�ttkori saj�ts�gi, kezelési és megel�zési m�djai.

A b�r�nyhiml� ugyanis ép immunit�s�akban sem tekinthet� �rtalmatlan, jellegzetesen enyhe fert�z� betegségnek. A vezikul�k a b�r rétegei között lépnek fel, lehet�séget teremtve ez�ltal arra, hogy a környezetben mindig jelenlév� gennykelt� baktériumok (leggyakrabban Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) felülfert�zést, cellulitist, varicella phlegmonet, impetiginiz�l�d� varicell�t, varicella pemphigoidot, legs�lyosabb esetben toxikus shock syndrom�t, ill. mély, necrotiz�l� fasciitist okozzanak. A b�rt és a b�r alatti köt�szövetet érint� komplik�ci�k j� része m�r azzal elkerülhet� volna, ha mindenki igyekezne a b�r�nyhiml� alatt is ügyelni a b�r tiszt�n tart�s�ra, gyakori zuhanyoz�ssal pl. és a r�z�kezerék (Solutio zinci aquosa) haszn�lat�nak mell�zésével!

A solutio zinci aquosa sok évtizede sikerrel alkalmazott helyi kezelést jelenthet sz�mos pyogén b�rfolyamatban, �m teljességgel alkalmatlan a b�r�nyhiml�s - vagy ak�r a herpes zoster kapcs�n - kialakul� h�lyagok helyi kezelésére. Ennek f� oka az, hogy a varicella-zoster v�rus (VZV) fert�zés a többi hum�n herpesv�rushoz hasonl�an �tmeneti, �m kifejezett immunszuppressz�v hat�st fejt ki, aminek következtében sokkal nagyobb eséllyel tudnak bejutni a környezetben, a b�rön ott lév� gennykelt�k. A r�z�keverékkel fedett h�lyagok ide�lis lehet�séget adnak ilyenkor ezen patogének bejut�s�ra a subcutisba, ezzel seg�tve el� aq b�r�nyhiml� rettegett egyik szöv�dméynét, a cellulitis, vagy ak�r a necrotiz�l� fasciitist.

Speci�lis helyzetet teremt a terhesség, ugyanis a fogékony n�k terhesség alatti varicell�j�nak kock�zata mind a v�rand�s asszony, mind a magzat sz�m�ra nem elhanyagolhat�. A tapasztalatok azt mutatj�k, hogy azonos kor� terhes és nem terhes n�k között varicella esetén a tüd�t érint�, speci�lis szöv�dmény, a pneumonitis kock�zata el�bbiekben egy nagys�grenddel nagyobb.

A magzati kock�zat az els� trimeszterben �tvészelt anyai varicella alatt jelent�s, ilyenkor ugyanis az organogenezis id�szak�ban komplex, az idegrendszert, a l�t�st-hall�st, a sz�vet érint�, végtaghypoplasi�val j�r�, gy�gy�thatatlan fejl�dési rendellenesség, a kongenit�lis varicella szindr�ma alakulhat ki. Nem bizonyos az, hogy a v�rus a placent�n �tjut, az sem, hogy az �tkerül� v�rus minden esetben létrehozza a fejl�dési hib�t. A megfigyelések szerint minden harmadik varicell�s terhesben lehet arra sz�m�tani, hogy a v�rus a placent�n �tjut, és az �tjutott v�rus csak mintegy minden harmadik esetben vezet a magzatban létrejöv� infekci�hoz. A congenitalis szindr�ma val�sz�n�ségét, létrejöttének, �n. kumulat�v kock�zat�t ennek alapj�n 10% körülire teszik, viszont az irodalomban közölt esetek sz�ma alig éri el a két tucatot. Lehet, hogy a korai terhességben létrejöv� fert�zések egy része a terhesség megszakad�s�val végz�dik, és ezt nem tartj�k közlésre érdemesnek, vagy a jelenség a ritk�bb, mint a spekulat�v sz�m�t�sokb�l következhet. Egy �jabb kelet� összefoglal� közleményben 362, varicell�n, ill. zosteren a 24. terhességi hétig �tesett asszony �jszülöttei között csak egyetlen congenit�lis syndrom�t igazoltak, ami 0,4%-os frekvenci�t jelent. A munka "szépséghib�ja", hogy a vizsg�latba bevont n�k egy részének zostere volt, esetükben nem is volt kock�zat fejl�dési hib�ra, illetve nem kiz�r�lag az els� trimeszterben fellép� varicell�kat értékelték (a 24. hét m�r a m�sodik trimeszter közepe).
A kongenit�lis szindr�ma legjellemz�bb morphol�giai eltérése, a végtaghypoplasia viszonylag könnyen felismerhet� UH-vizsg�lattal, azonban kialakul�sakor a terhesség m�r többnyire el�re haladottabb ann�l, semhogy be lehessen avatkozni.

A m�sodik-harmadik trimeszterben �tvészelt anyai varicella magzati kock�zata csekély, ha a magzat fert�z�dik, méhen belül is végbe mehet a fert�zés, és ezek lesznek azok a kicsik, akik kora gyermekkorukban, vagy ak�r csecsem�korban zostert kapnak anélkül, hogy a k�rel�zményben varicella szerepelne.

A születés körüli id�szak jelent ismét nagy kock�zatot a születend� gyermekre akkor, ha az anyai varicella a szülést megel�z�en 5 napon belül, vagy 2 nappal ut�na kezd�dik. Ilyen esetben ugyanis az anyai primer (kisebb kock�zat) vagy secunder (nagyobb kock�zat) viraemia sor�n nagy v�rusmennyiség juthat a magzatba, aki vil�gra jön, miel�tt az anya termelte ellenanyagokhoz hozz�jutna. Ezek azok az �jszülöttek, akikben progressz�v, s�lyos lefoly�s� varicell�ra lehet sz�m�tani 10-12 napos korban. Megel�zésként esetükben szükséges intravén�s specifikus immunglobulint (varicella-zoster immunglobulin, VZ-Ig) adni közvetlenül a születés ut�n, mert ett�l az inkub�ci�s id� megny�l�sa és a fert�zés mitig�ltabb lefoly�sa v�rhat�. Az antivir�lis kezelés aciklovirrel ennek ellenére indokolt lehet az esetek többségében. A neonat�lis varicella hal�loz�sa ugyanis megfelel� ell�t�s nélkül 30%!-ra tehet�.

A m�sodik-harmadik trimeszterben a VZV fert�zés anyai kock�zata jelent�s - egyes le�r�sok szerint mintegy 10-szerese az azonos kor�, nem v�rand�s n�k varicell�j�nak. A f� kock�zat a pneumonitis kialakul�sa, mely antivir�lis kezelés nélkül végzetessé is v�lhat. A VZ pneumonitis el�fordul�si gyakoris�ga a terhesség el�rehaladt�val n�. A pneumonitis nem hallhat� fizik�lis vizsg�lattal, mivel a tüd�szövetben és nem alveol�ris szinten zajlik, ezért sem crepit�ci�t, sem hörgi légzést nem hallani. A tüd�szövet expanzi�ja az alveolusok összenyom�s�val hypoxi�t, az el�re haladott esetekben radiol�giailag is jellegzetes képet, �n. adult t�pus� respir�ci�s distresst (ARDS) hozhat létre, melynek kimenetele hal�los is lehet.

Nem �ltal�nosan ismert az sem, hogy a v�rand�ss�g alatti herpes zoster semmilyen magzati kock�zatot nem jelent, tekintettel arra, hogy zoster alatt nem jön létre viraemia. Az anyai, igen magas specifikus ellenanyag titerek pedig a kés�bbiekben véd� hat�s�ak lehetnek az �jszülöttre, különösen akkor, ha a csecsem� szopik, mert az ellenanyagok egy része specifikus secretoros IgA form�j�ban �tjut az anyatejbe.

A varicella-zoster fert�zésre val� fogékonys�g vérmint�b�l tesztelhet�, amennyiben az illet� nem emlékszik arra, volt-e b�r�nyhiml�s gyermekkor�ban. Amennyiben fogékony, minim�lisan hat hét különbséggel két alkalommal végzett vakcin�ci� tart�s védettséget alak�t ki. Ha nincs m�d az �tvészeltség/fogékonys�g vizsg�lat�ra, a véd�olt�s akkor is alkalmazhat�, mert abban az esetben, ha az oltott kor�bban m�r �tvészelte a betegséget, baja az olt�sb�l nem sz�rmazik, ellenkez�leg, a m�r meglév� immunit�st er�s�tjük csak meg vele.

�jszülöttek varicella-zostere

Az élet els� heteiben a varicella legnagyobb kock�zat� akkor, ha az édesanya varicell�ja sor�n, még méhen belül a fert�zés következtében alakul ki. Ilyenkor 10-12 napos korban lehet arra sz�m�tani, hogy az �jszülött varicell�s lesz, és ez a fert�zés - amennyiben az �jszülött nem kapott születéskor varicella-zoster immunglobulint - minden m�sodik esetben progressz�v lefoly�s� lehet, antivir�lis kezelés nélkül ak�r hal�llal (mintegy 30%-ban) végz�d�en is. A zoster-immunglobulin mitig�l� hat�sa a lappang�si id�t 7-10 nappal növelheti. Ha az édesanya szoptat, az anyatej jelent�s koncentr�ci�ban tartalmazhat szekretoros VZ-IgA-t, ami szintén j�tékony hat�s�.

A varicell�s édesanya �jszülöttje mindebb�l következ�en, a születését közvetlenül követ� napokban még nem fert�z, elkülön�tése teh�t felesleges. �desanyj�val - ha még friss vezikul�i vannak - az anyai varicella pörkösödéséig szerencsésebb, ha nem tal�lkozik, mert méhen belül nem biztos, hogy fert�zött.

Nem ritka eset az, hogy az �jszülött a testvérét�l kap élete els� heteiben varicell�t, vagyis nem transplacent�risan, hanem a környezetében lév� betegt�l, cseppfert�zéssel fert�z�dik. Ilyenkor a v�rhat� varicella mindenképpen kisebb kock�zat�, mint a méhen belül szerzett. Lefoly�s�t nagymértékben befoly�solja az, hogy az édesanya volt-e varicell�s és tud-e szoptatni. Ha védett és szoptat, akkor minden esély megvan arra, hogy az �jszülött varicell�ja enyhe lefoly�s� legyen, ha nem, akkor szükség lehet antivir�lis kezelésre. Ut�bbi esetben az édesanya is kaphat varicell�t, annak minden kock�zat�val.

B�rmely �ton is jött létre az �jszülött VZV fert�zése, klinikai megjelenésében az ugyancsak �jszülött korban el�fordul�, neonatalis generaliz�lt HSV-fert�zést�l igen nehéz elkülön�teni. A korrekt diagn�zist vagy a vezikula-bennékb�l végzett direkt v�ruskimutat�s (antigén meghat�roz�s), vagy a specifikus ellenanyagok vizsg�lata adhatja meg, ut�bbi esetben sav�p�r vizsg�lata is szükséges lehet, minim�lisan egy hét különbséggel vett mint�kb�l.

A betegség véd�olt�ssal megel�zhet�. A vakcina szövetkult�r�n szapor�tott, él�, gyeng�tett (attenu�lt) v�rusokat tartalmaz. Magyarorsz�gon a Varilrix-et 1998-ban törzskönyvezték, mindenkinek hozz�férhet�, de jelenleg nem tartozik a kötelez� véd�olt�sokhoz. A b�r�nyhiml� elleni olt�anyag minden fogékony egy évesnél id�sebb egyénnek javasolhat�, azonban a veszélyeztetettek sz�m�ra a véd�olt�s feltétlenül indokolt. Ellenjavallt az olt�s akut, l�zas betegség, terhesség alatt, a k�rel�zményben el�fordult szisztém�s tünetekkel j�r� neomycin-allergia, alacsony (1.5 G/l) abszol�t lymphocyta sz�m vagy a sejthez kötött (�n.cellul�ris) immunit�s egyéb zavarai esetén. A Varilrix gy�gyszert�rakban elérhet�, vényköteles kész�tmény. A feln�ttek sz�m�ra két vakcinad�zis aj�nlott, minim�lisan hat hét különbséggel. A véd�olt�st kapott csal�dtervez� n�nek 4 héttel a m�sodik olt�s ut�n lehet aj�nlani biztons�ggal a v�rand�ss� v�l�st.

Rubeola - congenit�lis rubeola syndroma

A r�zsahiml�, ill. rubeola 1975 �ta tartozik a bejelentésre kötelezett fert�z� betegségek közé, de a megbetegedések éves el�fordul�sa a véd�olt�s �ltal�nos bevezetése el�tt jelent�sen csökkent, m�ra gyakorlatilag a k�rokoz�ja cirkul�ci�ja Magyarorsz�gon gyakorlatilag megsz�nt. Ugyanakkor a környez� orsz�gokban nem ilyen kedvez� a helyzet, ezért a véd�olt�s fenntart�sa tov�bbra is igen fontos annak érdekében, hogy ne v�lhasson a rubeola behurcolhat� betegséggé, miut�n a rubeola fert�zés ismerten magzatk�ros�t� hat�s� lehet, a kialakul� �rtalom gy�gy�thatatlan.

Am�g voltak évente rubeola j�rv�nyok n�lunk is, a szezon�lis el�fordul�sa igen jellegzetes volt: a legtöbb eset a m�rciust�l m�jusig tart� id�szakban fordult el�, ez az éves el�fordul�s 50-60%-�t ölelte fel. A rubeola t�pusos gyermekbetegség: az esetek 90%-�ban 15 éves kor alatt jelentkezik, a fert�zések 60%-a az �vod�s és kisiskol�s kor� gyermekeknél zajlik le. A korspecifikus megbetegedés különösen magas a fogékony 3-5 évesek között. A legs�lyosabb konzekvenci�i a fiatal feln�ttkori, neurol�giai komplik�ci�knak (rubeola meningoencephalitis), illetve a v�rand�ss�g alatti magzati �rtalomnak vannak. Eml�teni érdemes azt is, hogy m�g a VZV fert�zés esetében rendelkezünk hatékony antivir�lis kezelési lehet�séggel, addig a rubeol�t illet�en ilyen szer nincs, teh�t a fert�zés kimenetelét befoly�solni nem tudjuk.

A véd�olt�s (MMR) bevezetése �ta a rubeola igen ritka fert�zéssé v�lt, pl. 2003-ban összesen 47 esetet regisztr�ltak, hazai eredet� kongenit�lis rubeola szindr�ma pedig évek �ta nem fordult el� Magyarorsz�gon(utolj�ra két eset 1998-ban), m�g ugyanez a környez� orsz�gokr�l - pl. Rom�nia - t�volr�l sem mondhat� el. A j� epidemiol�giai helyzetnek megfelel�en az orvosok diagnosztikus gondolkod�s�b�l ez a fert�zés mostanra gyakorlatilag kiesett, ami éppen behurcolhat� volta miatt fontos körülmény. A diagn�zis meg�llap�t�sa ma a klinikai gyan�b�l kell kiinduljon, de szerol�giai verifik�ci�t igényel, melyhez csatolni kell az érintett véd�olt�si status�t - kapott-e és mikor rubeola ellen véd�olt�st - hiszen minden egyes eset regisztr�l�sa szükséges.

Az életkor szerint adott véd�olt�si programban két alkalommal - 15 h�napos és 11 éves korban - kapnak a gyermekek MMR (kanyar�-mumpsz-rubeola) elleni véd�olt�st, aminek köszönhet�en a hazai j�rv�nyügyi helyzet rubeola szempontb�l igen j�, jelenleg f�leg behurcolt esetek el�fordul�s�val kell sz�molni.

Az Orsz�gos Epidemiol�giai Központ V�rusoszt�ly�n, korcsoportokra bontott rubeola ellenanyag-vizsg�latok (szero-epidemiol�giai felmérések, dr. Mezey Ilona, 2004.) eredményei azt igazolj�k, hogy a gyermekv�llal�s szempontj�b�l érintett korcsoportban a (15-40 évesek) a rubeola elleni fogékonys�g 7-16%.

A rubeola fert�zés természetéb�l következ�en ekkora fogékonys�gi ar�ny m�r jelenthet fert�zésveszélyt a fogékony terhes sz�m�ra behurcolt esettel val� tal�lkoz�s esetén.

A csal�dtervez� n�k szerol�giai vizsg�lat�val kisz�rhet�ek a fogékonyak és még a fogantat�s el�tt felaj�nlhat� nekik a rendelkezésre �ll�, MMR véd�olt�s.

2007. �prilis 22. 21:45, vas�rnap - Dr. Mészner Zs�fia

Aj�nlott olvasnival�:
Dr. Mészner Zs�fia: A varicella-zoster fert�zés, Régi gondok - �j lehet�ségek, Mediszter Kiskönyvt�r, Budapest, 2003, p. 17-23.

WebDoki
http://www.webdoki.hu/cikk.php?cid=37647

« vissza

Id�pont foglal�s

Id�pont foglal�s ›

A foglal�shoz regisztr�ci� sz�ks�ges.
Regisztr�ci� ›
Ha m�r regisztr�lt, az oldal tetej�n tal�lhat� link seg�ts�g�vel bel�phet.

Az orvos v�laszol

Tegye fel k�rd�s�t - �r�sban v�laszolunk �nnek K�rdezzen �n is! ›

Citymed orvosi port�l

bel�p�s

Csal�dtervez�k v�d�olt�sai - b�r�nyhiml� �s rubeola elleni v�delem

Id�pont foglal�s

Az orvos v�laszol

Citymed orvosi port�l

bel�p�s

Csal�dtervez�k v�d�olt�sai - b�r�nyhiml� �s rubeola elleni v�delem

keres�s

Id�pont foglal�s

Az orvos v�laszol